Oppsigelse av nettleie

Fornavn:*
Etternavn:*
Fødselsdato:	- dd.mm.åååå
Telefon dagtid:*
E-post:
Adresse for sluttfaktura
Adresse:*
Postnummer:*
Poststed:*
Adresse og informasjon om anlegget
Adresse:*
Postnummer:*
Poststed:*
Målernummer:*	- finnes på din strømmåler
Målerstand:
Avlest dato:	- dd.mm.åååå
Sier opp fra dato:	- dd.mm.åååå
Ny kunde:
Merknad: